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Documents et formulaires

Fiche d’inscription

Informations sur l’enfant
Nom : Prénom :
Date de naissance :
Adresse : Code postal :
Ville :
Ecole fréquentée : Classe de l'enfant :
Inscription pour : Accueil périscolaire    Accueil de loisir    Cantine    NAP
Informations sur le père
Nom : Prénom :
Téléphone personnel : professionnel :
Email :
Informations sur la mère
Nom : Prénom :
Téléphone personnel : professionnel :
Email :
CPAM - Sécurité Sociale
N° d’allocataire : N° Sécurité Sociale :
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Fiche d’inscription au centre de loisirs
Personnes autorisées à venir chercher l’enfant
Nom : Prénom :
Téléphone : Lien de parenté :
Nom : Prénom :
Téléphone : Lien de parenté :
Nom : Prénom :
Téléphone : Lien de parenté :
Nom : Prénom :
Téléphone : Lien de parenté :
Nom : Prénom :
Téléphone : Lien de parenté :
Nom : Prénom :
Téléphone : Lien de parenté :
Assurance
J’atteste être titulaire d’une assurance responsabilité civile couvrant mon enfant
Société d’assurance : N° de contrat :
Activités
J’autorise mon enfant à participer aux sorties organisées par l’Accueil de Loisirs :
Sorties en forêt, plein air    Piscine   
Votre enfant sait-il nager ?    Oui Non
Observations :
J’autorise le responsable de la structure à prendre, le cas échéant, toutes les mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicales...) rendues nécessaires par l’état de mon enfant.
Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur de l’accueil de loisirs et m’engage à le respecter.

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Pont-sur-Sambre

30, rue de Quartes,
59138 Pont-sur-Sambre

Du Lundi au Vendredi : de 08h30 à 12h00 et de 13h30 à 17h30
Le Samedi : de 09h00 à 12h00

Téléphone : +33 3 27 67 22 22
Fax : +33 3 27 67 47 31
Conception :